Kako da refundirate troškove kod privatnih lekara

Zakonom je propisano da pacijenti koji duže od mesec dana čekaju na specijalističke preglede, za koje nije utvrđena lista čekanja[i], imaju pravo na pregled kod privatnika, kao i pravo da im se troškovi refundiraju od Zavoda za zdravstveno osiguranje, prenosi portal samolokalno.rs.

Za to je potrebno PRVO da zdravstvena ustanova izda potvrdu o nemogućnosti obavljanja pregleda u roku od 30 dana na obrascu:

http://www.rfzo.rs/download/pravilnici/nacin%20i%20postupak/ObrazacP3.pdf

Pošto je refundiranje propisano upravo sa računa tog Doma zdravlja ili druge ustanove u kojoj pregled nije mogao da se obavi – ustanove u praksi izbegavaju da izdaju ove potvrde i time praktično stopiraju ostvarivanje ovog prava, navodi se na pomenutom portalu.

Odbijanje zdravstvene ustanove za izda PZ obrazac nema pravnog utemeljenja i praktično predstavlja kršenje prava na zdravstvenu zaštitu koja je zagarantovana i Ustavom. Osiguranik je svoju obavezu već platio i ima pravo da ostvari zdravstvenu zaštitu! Ako ustanova nije u stanju da mu obezbedi već plaćeno, mora da mu obešteti plaćanjem računa kod privatnika.

Pravilnik o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja – član 66: „Zdravstvena ustanova je dužna da zakaže specijalističko-konsultativni[ii] i dijagnostički pregled[iii] za koji nije propisano utvrđivanje liste čekanja, najkasnije u roku od 30 dana od dana javljanja osiguranog lica zdravstvenoj ustanovi sa lekarskim uputom, ukoliko pregled nije hitan i ako se u zdravstvenoj ustanovi ne može obaviti odmah po javljanju osiguranog lica na pregled“.

I pored ove zakonske odredbe, malo je onih koji su ovo pravo ostvarili, a nije retka ni pojava da ih i sami lekari upućuju u privatne ordinacije – bez obaveštenja da troškove privatnog lečenja mogu da nadoknade.

Neretko se dešava i da u zdravstvenim ustanovama ne žele da izdaju potvrdu jer se sredstva za refundaciju izdvajaju iz budžeta ustanove koja uslugu nije pružila.

Ukoliko ostvarivanje prava ne ide milom, rešenje je pismeno obraćanje koje će ostaviti trag da je zahtev bio podnet, odnosno da je pacijent zatražio da ostvari svoja prava, što otvara mogućnost kontrole zdravstvene i drugih nadležnih inspekcija.

U ustanovama postoje zaštitinici prava pacijenata, ali su na platnom spisku te iste ustanove a nadređen im je rukovodilac ustanove, pa im je pozicija od početka prilično nezavidna.

Pismeno obraćanje (sa prijemnim pečatom ustanove ili preporučenom poštom) definitivno započinje postupak po zahtevu na koji ustanova mora da odgovori – ili da izda potvrdu ili da zakaže potreban pregled.

 Pravilnik o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja – član 68: “Osiguranom licu koje ne može da bude primljeno na zakazani pregled u roku iz člana 66. ovog pravilnika, zdravstvena ustanova je dužna da na lekarskom uputu upiše i pečatom overi datum zakazanog pregleda ili da mu izda pisanu potvrdu. Potvrda sadrži pismenu informaciju zdravstvene ustanove o razlozima zbog kojih osigurano lice nije primljeno na pregled, odnosno medicinsku rehabilitaciju.”

Dakle, potvrda bi trebala da se izdaje automatski tj. njeno izdavanje je dužnost ustanove po propisu!

Ukoliko je pregled zakazan a na uputu datum koji je više od 30 dana od dana izdavanja, to je potreban dokaz uz dokumentaciju za refundaciranje troškova.

Kada je pacijentu izdata potvrda da ustanova ne može da pruži uslugu (obrazac PZ), a zatim tu uslugu dobije u privatnoj ordinaciji, da bi refundirao svoj novac treba da u matičnoj filijali RZZO podnese zahtev za refundaciju na obrascu REF1 koji se dobija u filijali.

Uz zahtev se prilaže potvrda o nemogućnosti pružanja usluge (obrazac PZ) i kompletna medicinska dokumentacija i računi. Ukoliko filijala utvrdi da je zahtev za refundaciju osnovan, novac će osiguraniku biti vraćen u visini stvarnih troškova.

Mogućnost refundacije postoji za zdravstvene usluge kao što su laboratorijske analize, rentgen, ultrazvučni i drugi pregledi, medicinska rehabilitacija i drugi specijalistički i dijagnostički pregledi.

Za određene vrste zdravstvenih usluga koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i koje nisu hitne, može se utvrditi redosled korišćenja, u zavisnosti od medicinskih indikacija i zdravstvenog stanja osiguranog lica, kao i datuma javljanja zdravstvenoj ustanovi, s tim da vreme čekanja ne može da bude takvo da ugrozi zdravlje ili život osiguranog lica. (Član 64.)

[i] Lista čekanja utvrđuje se za: 1. pregled metodom kompjuterizovane tomografije (CT) i metodom magnetne rezonancije (MR); 2. dijagnostičku koronarografiju i/ili kateterizaciju srca; 3. revaskularizaciju miokarda; 4. ugradnju trajnog veštačkog vodiča srca (TVES) i kardioverter defibrilatora (ICD); 5. inplantaciju veštačkih valvula; 6. ugrađivanje graftova od veštačkog materijala i endovaskularnih graft proteza; 7. ugradnju endoproteza kuka i kolena; 8. instrumentalnu segmentalnu korekciju deformacija kičmenog stuba kod dece; 9. operaciju katarakte; 10. ugradnju intraokularnog sočiva.

Originalnu vest možete pogledeati na ovom linku.

Zakonom je propisano da pacijenti koji duže od mesec dana čekaju na specijalističke preglede, za koje nije utvrđena lista čekanja[i], imaju pravo na pregled kod privatnika, kao i pravo da im se troškovi refundiraju od Zavoda za zdravstveno osiguranje, prenosi portal samolokalno.rs.